• Les travailleurs salariés du secteur privé de Nouvelle-Calédonie et leurs ayants-droit, désirant se faire rembourser de frais médicaux
• Les travailleurs salariés du secteur privé de Nouvelle-Calédonie, en arrêt de travail pour maladie.

Les conditions pour avoir droit au remboursement des frais médicaux :

Cette assurance vous permet de bénéficier, ainsi qu’à votre famille, du remboursement de vos frais médicaux, tels que consultation, pharmacie ou hospitalisation.

Si vous travaillez à temps plein, vous bénéficiez d’office des droits au remboursement de vos frais médicaux offerts par le régime. Par contre, si vous travaillez à temps partiel, certaines conditions s’appliquent et sont consultables à la page 5 du Guide RUAMM des salariés

Les conditions pour avoir droit à une indemnisation en cas d’arrêt de travail pour maladie :

• être titulaire de droits annualisés et justifier de sa qualité de salarié au moment de l'arrêt de travail
• ou avoir travaillé au moins 252 heures au cours des 3 derniers mois et justifier de sa qualité de salarié au moment de l'arrêt de travail
• ou avoir perçu, sur une période de trois mois consécutifs, un salaire dont le montant déclaré à la CAFAT a été au moins égal à 1,5 SMG[1] (234 852 FCFP en 2018) ou 1,5 SMAG[2] (199 629 FCFP en 2018) et justifier de sa qualité de salarié au moment de l'arrêt de travail.

Ces conditions sont examinées au jour de l’interruption de travail.

[1] Salaire Minimum Garanti au 1er octobre 2018

[2] Salaire Minimum Agricole Garanti au 1er octobre 2018

Formalités pour le remboursement des frais médicaux :

Pour obtenir le remboursement de vos frais médicaux, vous devez :

• compléter correctement les feuilles de soins
• fournir les ordonnances en même temps que les feuilles de soins
• s’il s’agit de soins consécutifs à un accident dont la responsabilité incombe un tiers, il faut le signaler à a CAFAT en cochant les cases prévus sur votre feuille de soins

Formalités pour l’indemnité en cas d'arrêt de travail pour maladie :

Votre médecin doit d’abord établir un certificat médical d’arrêt de travail. La CAFAT peut indemniser la perte de salaire liée à votre arrêt de travail, de deux façons :

• par le versement d'indemnités journalières en cas de perte partielle de salaire. Dans ce cas, vous devez fournir à la CAFAT :
  • l'attestation de perte de salaire, complété par votre employeur
  • votre certificat médical d'arrêt de travail
• par le versement d'indemnités mensuelles en cas de perte totale de salaire. Dans ce cas, vous devez fournir à la CAFAT :
  • les trois bulletins de salaire précédant l'arrêt de travail initial
  • votre certificat médical d'arrêt de travail

La CAFAT étudie vos droits et calcule ensuite le montant de vos indemnités.

Remboursement des frais médicaux : les taux de remboursements des différents frais médicaux sont consultables sur le dépliant Taux de remboursement du RUAMM.

Indemnités journalières : Le montant de vos indemnités journalières est calculé d’après les salaires que vous avez perçus au cours des derniers mois : 50% de la perte de salaire (dans la limite du plafond de prestations soit 5 152 900 FCFP actuellement) jusqu'à 2 enfants à charge et 66% de la perte de salaire (dans la limite du plafond de prestations soit 5 152 900 FCFP actuellement) à partir du 3ème enfant à charge.

Vos indemnités journalières d’arrêt de travail sont soumises à l’impôt sur le revenu.

• Le délai de remboursement des frais médicaux est de 15 jours en moyenne.
• Les indemnités journalières sont versées dès le premier jour de votre arrêt de travail (après indemnisation de l’employeur).
• Les indemnités journalières en cas d’arrêt de travail médicalement justifié peuvent être perçues au maximum pendant 360 jours au total (consécutifs ou non) sur une période de trois années.

• Pour en savoir plus sur les conditions d’affiliation, consulter le dossier "Affiliation à l’assurance maladie (salariés)"
• Consulter également le dépliant Arrêt de travail pour maladie et le Guide RUAMM des salariés.