Assurance Maladie / Chirurgie (salariés)

L’assurance Maladie-Chirurgie offerte par le RUAMM (Régime Unifié d'Assurance Maladie-Maternité) permet à l'assuré et ses ayants-droit de bénéficier du remboursement des frais médicaux, et à l'assuré uniquement de bénéficier d'indemnité en cas d'arrêt de travail médicalement justifié. En règle générale, l'employeur est tenu de maintenir tout ou partie du salaire du salarié en arrêt pendant une certaine période. Après que l'employeur ait rempli ses obligations, la CAFAT peut indemniser la perte de salaire liée à l’arrêt de travail.

La démarche ci-dessous explique les formalités à effectuer pour bénéficier du remboursement des frais médicaux et en cas d’arrêt de travail d’un salarié pour maladie.

Qui est concerné ?

  • Les travailleurs salariés du secteur privé de Nouvelle-Calédonie et leurs ayants-droit, désirant se faire rembourser de frais médicaux
  • Les travailleurs salariés du secteur privé de Nouvelle-Calédonie, en arrêt de travail pour maladie.

Conditions

Les conditions pour avoir droit au remboursement des frais médicaux :

Cette assurance vous permet de bénéficier, ainsi qu’à votre famille, du remboursement de vos frais médicaux, tels que consultation, pharmacie ou hospitalisation.

Si vous travaillez à temps plein, vous bénéficiez d’office des droits au remboursement de vos frais médicaux offerts par le régime. Par contre, si vous travaillez à temps partiel, certaines conditions s’appliquent et sont consultables à la page 5 du Guide RUAMM des salariés

Les conditions pour avoir droit à une indemnisation en cas d’arrêt de travail pour maladie :

  • être titulaire de droits annualisés et justifier de sa qualité de salarié au moment de l'arrêt de travail
  • ou avoir travaillé au moins 252 heures au cours des 3 derniers mois et justifier de sa qualité de salarié au moment de l'arrêt de travail
  • ou avoir perçu, sur une période de trois mois consécutifs, un salaire dont le montant déclaré à la CAFAT a été au moins égal à 1,5 SMG[1] (234 852 FCFP en 2018) ou 1,5 SMAG[2] (199 629 FCFP en 2018) et justifier de sa qualité de salarié au moment de l'arrêt de travail.

Ces conditions sont examinées au jour de l’interruption de travail.

[1] Salaire Minimum Garanti au 1er octobre 2018

[2] Salaire Minimum Agricole Garanti au 1er octobre 2018

Formalités

Formalités pour le remboursement des frais médicaux :

Pour obtenir le remboursement de vos frais médicaux, vous devez :

  • compléter correctement les feuilles de soins
  • fournir les ordonnances en même temps que les feuilles de soins
  • s’il s’agit de soins consécutifs à un accident dont la responsabilité incombe un tiers, il faut le signaler à a CAFAT en cochant les cases prévus sur votre feuille de soins

Formalités pour l’indemnité en cas d'arrêt de travail pour maladie :

Votre médecin doit d’abord établir un certificat médical d’arrêt de travail. La CAFAT peut indemniser la perte de salaire liée à votre arrêt de travail, de deux façons :

  • par le versement d'indemnités journalières en cas de perte partielle de salaire. Dans ce cas, vous devez fournir à la CAFAT :
  • par le versement d'indemnités mensuelles en cas de perte totale de salaire. Dans ce cas, vous devez fournir à la CAFAT :
    • les trois bulletins de salaire précédant l'arrêt de travail initial
    • votre certificat médical d'arrêt de travail

La CAFAT étudie vos droits et calcule ensuite le montant de vos indemnités.

Montant

Remboursement des frais médicaux : les taux de remboursements des différents frais médicaux sont consultables sur le dépliant Taux de remboursement du RUAMM.

Indemnités journalières : Le montant de vos indemnités journalières est calculé d’après les salaires que vous avez perçus au cours des derniers mois : 50% de la perte de salaire (dans la limite du plafond de prestations soit 5 152 900 FCFP actuellement) jusqu'à 2 enfants à charge et 66% de la perte de salaire (dans la limite du plafond de prestations soit 5 152 900 FCFP actuellement) à partir du 3ème enfant à charge.

Point d’attention

Vos indemnités journalières d’arrêt de travail sont soumises à l’impôt sur le revenu.

Délai

  • Le délai de remboursement des frais médicaux est de 15 jours en moyenne.
  • Les indemnités journalières sont versées dès le premier jour de votre arrêt de travail (après indemnisation de l’employeur).
  • Les indemnités journalières en cas d’arrêt de travail médicalement justifié peuvent être perçues au maximum pendant 360 jours au total (consécutifs ou non) sur une période de trois années.

En savoir plus

    • Nouvelle-Calédonie

      Attestation de perte de salaire (Formulaire)

      Un service de la CAFAT

      Ce formulaire est à remplir par l’employeur lorsque, à la suite d’un arrêt de travail, et selon l’ancienneté du salarié et la fréquence de ses arrêts de travail, une perte de salaire effective est appliquée au salarié. Dans le cas d’une perte de salaire effective, l’envoi de ce document à la CAFAT permet à l’assuré de demander à bénéficier d’indemnités journalières auprès de la CAFAT.

    • Nouvelle-Calédonie

      Service Assurance Maladie

      (Branche Santé - CAFAT)

      Service en charge de la santé des calédoniens (salariés, fonctionnaires, travailleurs indépendants, étudiants, ressortissants métropolitains et leur famille à charge). Il sert les avantages liés aux assurances Maladie-Chirurgie (hospitalisation, soins médicaux et dentaires, pharmacie, examens de laboratoire et de radiologie), Longue Maladie, Maternité, Invalidité et Décès.

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