Assurance Maladie / Chirurgie (travailleurs indépendants)

L’Assurance Maladie-Chirurgie, offerte aux travailleurs indépendants assurés du RUAMM (Régime Unifié d'Assurance Maladie-Maternité), permet à l'assuré et ses ayants-droit de bénéficier du remboursement des frais médicaux, et à l'assuré uniquement de bénéficier d'indemnité en cas d'arrêt de travail médicalement justifié.

La démarche ci-dessous explique les formalités à effectuer pour bénéficier du remboursement des frais médicaux et en cas d’arrêt de travail d’un travailleur indépendant pour maladie.

Qui est concerné ?

  • Les travailleurs indépendants de Nouvelle-Calédonie et leurs ayants-droit, désirant se faire rembourser de frais médicaux
  • Les travailleurs indépendants de Nouvelle-Calédonie, en arrêt de travail pour maladie.

Conditions

Les conditions pour avoir droit au remboursement des frais médicaux :

Cette assurance vous permet de bénéficier, pour vous et votre famille du remboursement de vos frais médicaux, tels que consultation, pharmacie ou hospitalisation.

  • Si vous cotisez à l'intégration complète,  vous avez droit au remboursement de vos soins quel que soit leur taux de prise en charge.
  • Si vous cotisez à l'intégration partielle, vous avez droit au remboursement des soins qui donnent lieu à une prise en charge à 100% uniquement.

Les conditions pour avoir droit à une indemnisation en cas de maladie ou d’accident

  • avoir cotisé au RUAMM avec l'option «prestations en espèces» depuis au moins 3 mois à la date de l'interruption de travail
  • être à jour de ses cotisations à la date de l'arrêt de travail ou avoir obtenu un accord de la Caisse sur un échéancier de versement des cotisations
  • avoir envoyé le certificat médical d'arrêt de travail au contrôle médical de la Caisse dans les 2 jours suivant la constatation médicale de l'incapacité de travail (hors cas d'hospitalisation)

Formalités

Formalités pour le remboursement des frais médicaux :

Pour obtenir le remboursement de vos frais médicaux, vous devez :

  • compléter correctement les feuilles de soins
  • fournir les ordonnances en même temps que les feuilles de soins
  • s’il s’agit de soins consécutifs à un accident dont la responsabilité incombe un tiers, il faut le signaler à a CAFAT en cochant les cases prévus sur votre feuille de soins

Formalités pour l’obtention d’indemnités en cas de maladie ou d’accident :

Vous devez compléter et renvoyer à la CAFAT une Demande d'attribution d'indemnités journalières pour arrêt de travail. Joindre à ce document le ou les certificats médicaux d’arrêt de travail. Cette demande ne doit être complétée qu'en cas d'arrêt de travail médicalement justifié. Elle doit être expédiée à la CAFAT à la fin de l’arrêt de travail pour les arrêts (initial et de prolongation) dont la durée totale n'excède pas un mois. Pour les arrêts de plus longue durée, la demande peut être adressée au début de l'arrêt de travail, et il est inutile de compléter une demande d'attribution chaque mois.

Assurez-vous que vous avez transmis à la CAFAT (Branche recouvrement, Service Gestion des Comptes Cotisants) votre déclaration de ressources de l'année civile précédant la date de l'arrêt de travail, celle-ci étant indispensable au calcul de votre indemnité.

Montant

Remboursement des frais médicaux : les taux de remboursements des différents frais médicaux sont consultables sur le dépliant Taux de remboursement du RUAMM.

Indemnités en cas d’arrêt de travail :

Vous pouvez bénéficier d'indemnités égales :

  • à la moitié de votre revenu professionnel moyen des 3 dernières années, si vous avez moins de 3 enfants à charge.
  • aux 2/3 de votre revenu professionnel moyen des 3 dernières années, si vous avez 3 enfants à charge ou plus.

Pièces à fournir

Pour avoir droit à une indemnisation en cas d’arrêt de travail pour maladie ou accident :

Point d’attention

  • Si vous êtes couvert au titre de l'intégration partielle, les soins qui donnent lieu à une prise en charge inférieure au taux de 100% ne pourront pas être remboursés.
  • Les indemnités en cas de maladie ou accident ne sont servis qu'aux travailleurs indépendants ayant souscrit l’option «prestations en espèces».
  • En tant que travailleur indépendant cotisant au RUAMM, vous bénéficiez de la prise en charge de vos soins liés à un accident d'origine professionnelle. Les soins sont pris en charge au titre du RUAMM en fonction de votre formule de cotisation (partielle ou complète), aux taux habituels de l'assurance maladie, et non au titre du régime particulier des accidents du travail géré par la CAFAT.

Délai

  • Vous bénéficiez du remboursement de vos frais médicaux sans délai d'attente, c'est-à-dire dès votre affiliation, sous réserve d'être à jour de vos cotisations.
  • Avant de pouvoir bénéficier des indemnités en cas de maladie ou accident, un délai d'attente de 3 mois est appliqué à compter de la date de votre souscription à l'option «prestations en espèces».
  • Vous bénéficiez des indemnités en cas de maladie ou accident :
    • dès le 1er jour d'hospitalisation
    • dès le 11ème jour d'arrêt de travail continu, hors cas d'hospitalisation
  • Vous pouvez percevoir vos indemnités en cas de maladie ou accident pendant 12 mois sur une période de 3 ans, si l'arrêt de travail n'est pas en rapport avec une longue maladie.

En savoir plus

    • Nouvelle-Calédonie

      Demande d'attribution d'indemnités journalières pour arrêt de travail (Formulaire)

      Un service de la Branche Santé (CAFAT)

      Ce formulaire est une demande d’indemnités journalières d’arrêt de travail pour maladie ou accident pour les travailleurs indépendants. Cette demande ne doit être complétée qu'en cas d'arrêt de travail médicalement justifié. Elle doit être expédiée à la CAFAT à la fin de l’arrêt de travail pour les arrêts dont la durée totale n'excède pas un mois. Pour les arrêts de plus longue durée, la demande peut être adressée au début de l'arrêt de travail, et il est inutile de compléter une demande d'attribution chaque mois.

    • Nouvelle-Calédonie

      Service Assurance Maladie

      (Branche Santé - CAFAT)

      Service en charge de la santé des calédoniens (salariés, fonctionnaires, travailleurs indépendants, étudiants, ressortissants métropolitains et leur famille à charge). Il sert les avantages liés aux assurances Maladie-Chirurgie (hospitalisation, soins médicaux et dentaires, pharmacie, examens de laboratoire et de radiologie), Longue Maladie, Maternité, Invalidité et Décès.

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