Dans le cas d’un accident du travail, la CAFAT peut faire procéder à un examen de la victime par un médecin conseil, dès qu'elle a connaissance de l'accident.
D'une manière plus générale, le service du Contrôle Médical a pour rôle de vérifier l'opportunité des soins, leur durée, la nature des traitements prescrits et de guider les décisions de la Caisse pour l'attribution des prestations en nature et en espèces. En cas de désaccord, la victime peut exercer un recours contre ces décisions en déclenchant la procédure d'expertise médicale.
La démarche ci-dessous explique les obligations et les droits de recours des victimes d’accidents du travail.
Qui est concerné ?
Les victimes d’accidents du travail.
Formalités
Obligation des victimes
Les victimes d'accidents du travail sont tenues de :
- se soumettre au contrôle médical et fournir aux médecins conseils tous les éléments nécessaires à ce contrôle ;
- faire connaître, le cas échéant, les accidents du travail et les maladies professionnelles antérieurs et lorsqu'il s'agit d'une rechute, fournir tous les renseignements qui leur sont demandés sur leur état de santé antérieur ;
- observer rigoureusement les prescriptions de leur médecin ; c'est ainsi que la victime ne peut quitter son domicile que si son médecin traitant l'y autorise ou le prescrit dans un but thérapeutique ;
- ne se livrer à aucun travail, rémunéré ou non, pendant la période d'arrêt de travail, sauf bien entendu, en cas de reprise d'un travail léger avec l'accord du médecin traitant et du médecin conseil.
Procédure d’expertise médicale
- L'expertise peut être pratiquée soit à la demande du malade, soit à l'initiative de la Caisse.
- La demande d'expertise sollicitée par la victime doit être présentée par écrit, adressée à la Caisse par lettre recommandée avec demande d'avis de réception ou déposée contre récépissé au service du Contrôle Médical. Elle doit préciser l'objet de la contestation et indiquer le nom et l'adresse du médecin traitant.
- Le médecin expert est désigné, d'un commun accord, par le médecin traitant et le médecin conseil ou, à défaut d'accord, par la Direction des Affaires Sanitaires et Sociales. Une fois nommé, le service du Contrôle médical adresse au médecin expert la demande d'expertise, obligatoirement accompagnée d'un protocole mentionnant notamment la mission qui lui est confiée.
- Le médecin expert informe immédiatement la victime des lieux, date et heure de l'examen. Il doit aviser le médecin traitant et le médecin conseil qui peuvent assister à l'expertise. Cet examen doit avoir lieu dans les cinq jours suivant la réception du protocole. Si le médecin expert réside en métropole, le délai de cinq jours est porté au maximum à quarante-cinq jours.
- La Caisse doit prendre une décision et la notifier à la victime dans un délai maximum de 15 jours suivant la réception des conclusions de l'expertise.
Délai
La demande d’expertise médicale en cas de recours de la victime doit être présentée dans un délai de 30 jours à compter de la notification de la décision contestée.
En savoir plus
Pour en savoir sur le contrôle médical, vous pouvez consulter :
- la page de la CAFAT relative à la procédure d’exercice du contrôle médical ;
- la page de la CAFAT relative à la procédure d’expertise médicale.
- Nouvelle-Calédonie
Service Contrôle médical - CAFAT
(Gouvernement de la Nouvelle-Calédonie)Le service est chargé de procéder au contrôle individuel des prestations, conformément à la réglementation des régimes de protection sociale, et de mettre en place, réaliser et suivre des actions de santé publique et des missions de conseils. Il a également en charge l'organisation 24 heures sur 24 du service des EVASAN hors du territoire pour l'ensemble des organismes de protection sociale de la Nouvelle-Calédonie et de Wallis-et-Futuna.
- Nouvelle-Calédonie
Code de la Sécurité Sociale (article L411-1)
