Ce formulaire est une de demande de dérogation dans le cas d’une atteinte à une espèce protégée, d’une atteinte à une aire protégée, ou bien dans le cas d’une utilisation de ressources génétiques, biologiques et biochimiques. Le dossier est à retourner contre récépissé ou par lettre recommandée avec accusé de réception, à l’attention du président de l’assemblée de province.